不知你有沒有發(fā)現(xiàn)，身邊越來越多的人開始接受機器人手術。

       “我之所以選擇手術機器人輔助腹腔鏡手術，是因為醫(yī)生說機器人可以讓傷口更小、恢復更快、術后出血也更少等優(yōu)勢。怎能不心動？盡管醫(yī)保不能報銷這4萬多元的機器人輔助部分費用，但考慮到康復效果及創(chuàng)口，還是選擇了機器人輔助手術。” 一位在北京大學第一醫(yī)院做完泌尿外科機器人切除腎錯構瘤手術的患者告訴36氪。

       據(jù)她回憶，術后第二天疼痛感明顯好轉，第三天便能自行下床和小步走動了，第五天更可獨立完成繞病房3公里的走動。康復效果明顯加快，比傳統(tǒng)腹腔鏡手術的病友快了不少。

       另一位曾做過腰椎單節(jié)段椎間盤摘除固定融合手術的患者，在“歐博士”脊柱機器人輔助下，第二天同樣能下地走路、活動，康復效果明顯。

       其主治醫(yī)師對36氪回憶道，以往有患者由于脊柱腫瘤生長而導致脊柱嚴重不穩(wěn)，若用傳統(tǒng)手術，則需要醫(yī)生置多顆釘子來固定脊柱，但這會導致創(chuàng)面較大。有機器人后，精準性提高很多，醫(yī)生便可以閉合打釘。通過固定脊柱穩(wěn)定性為目的來置釘，不用全部切開，機器人就可以通過經皮把釘子打進去。醫(yī)生也可只針對腫瘤瘤體切一個小切口就能處理完畢。最終，患者的損傷面積比傳統(tǒng)手術減少近1/3。

       正是看到了這個明顯趨勢，手術機器人龍頭天智航、微創(chuàng)醫(yī)療機器人在過去一年內先后完成了IPO上市。有了二級市場頭部企業(yè)的牽引，一級市場也得到資本加碼，融資加速。從數(shù)據(jù)來看，最近2年完成融資的國產手術機器人企業(yè)有53家，一半發(fā)生在2021年。值得一提的是，這其中獲得過億融資的超過10家，融資總額近百億元。

       同時，海外巨頭的并購潮，也讓行業(yè)看到了強者愈強局面。除了資本層面，多家手術機器人的臨床實驗也有很多起色，比如山東威高旗下“妙手”已于2021年下半年獲批上市。這些都讓投資人和大眾看到手術機器人步入手術室的前景越來越清晰可見，且逐漸成為被廣泛關注的焦點。

       36氪在經過多方深度交流后，試圖通過本文回答：

       1.與傳統(tǒng)手術相比，機器人的輔助為醫(yī)生及患者帶來什么變化？

       2.目前手術機器人行業(yè)研發(fā)的核心難題是什么？
       
       3.手術機器人的商業(yè)化落地情況如何？商業(yè)價值的決定性因素及關鍵因素分別是什么？廠商如何突破？

       4.投資機構為何紛紛加碼血管介入機器人賽道？這個賽道會不會是“大黑馬”？


       三大優(yōu)勢

       在醫(yī)療領域，一直存在醫(yī)生資源緊缺而患者只增不減難題。如何應對這些需求，以及手術病例復雜度的增加。使用手術機器人輔助醫(yī)生進行手術首先就可以提高醫(yī)療資源效率，比如縮短正常手術的操作時間。

       1.縮短手術時間

       “在醫(yī)療條件差一些的偏遠地區(qū)，因為手術量少和醫(yī)療資源不足的原因，可能一臺全膝關節(jié)置換手術需要一個半小時以上。發(fā)達地區(qū)大型三甲醫(yī)院的醫(yī)生一般介于70-90分鐘。”深圳骨圣元化智能有限公司董秘尤源告訴36氪，手術時間越長，越容易導致醫(yī)生疲勞、患者因傷口暴露時間長而引起感染等風險。因此，提高正常手術效率就顯得格外重要。

       所以，廠商也會把機器人在臨床試驗中縮短的時間長短作為重要指標。2020年12月31日，元化智能的全膝關節(jié)置換手術機器人就順利完成臨床試驗，并在第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院進行了一場真實手術全程直播。“整臺手術從切皮到縫皮，全過程只耗時64分鐘。” 而三甲醫(yī)院醫(yī)生傳統(tǒng)徒手完成手術則需要70-90分鐘。尤源說道。

       在另一骨外科脊柱手術科目中，機器人也起到同樣作用。“2018年，國產脊柱手術機器人‘歐博士’在我院進行了臨床試驗，此后共完成20臺手術。機器人輔助我后的手術時長比原來縮短近1小時，只需要1.5小時，并且術中的X線照射減少了高達80%。”深圳市第二人民醫(yī)院脊柱外科周文鈺主任醫(yī)師告訴36氪。

       當然，機器人對于手術的時間縮短程度，還取決于手術難度和總體時長。

       深圳市人民醫(yī)院脊柱外科主任醫(yī)師教授楊大志對36氪補充道，越大型手術，使用機器人輔助手術縮短時間越明顯。但如果只是一場簡單的骨外科手術，醫(yī)生憑借經驗和嫻熟手法就能做好，時間也用不了超過半小時。那醫(yī)生應該就更傾向傳統(tǒng)手術，畢竟機器開機準備時間都要30分鐘。

       2.提高精準度

       手術機器人縮短時間只是一方面，更重要的還是提高手術精準度。楊大志以脊柱機器人為例進行了解釋，在傳統(tǒng)手術中，對于脊柱置釘?shù)姆椒ㄊ轻t(yī)生在術前規(guī)劃好打釘角度。但置釘時，醫(yī)生靠人工難免導致角度發(fā)生點偏差，正常醫(yī)學誤差介于2-3毫米（mm）。

       但在以色列Mzaor Robotics公司生產的脊柱機器人”Renaissance“機器人輔助下，6枚鈦釘在15分鐘內就可以完成置入。工作站監(jiān)視系統(tǒng)也顯示，實際置釘與規(guī)劃釘?shù)雷畲笳`差僅0.37mm，比1mm都小。“所以機器人在置釘輔助過程中，能更精準地減少誤差，避免損傷”。楊大志說。

       3.讓手術更標準、更規(guī)范

       在傳統(tǒng)手術中，比較依賴醫(yī)生長年積累的手感經驗。如果使用機器人，便可以在術前為醫(yī)生提供更精準操作范圍。

       一位骨科手術機器人廠商高管向36氪透露，“骨科手術醫(yī)生從事的更像“木匠活”，一名醫(yī)生從早到晚最多安排5-6臺手術。長時間專注難以保證每臺精準度，使用機器人能降低精確度方差，保證每臺手術的標準化與規(guī)范化。” 這有利于偏遠地區(qū)醫(yī)生，哪怕只是新手，也能在機器人輔助下穩(wěn)定在與三甲醫(yī)院相當水平區(qū)間。

       所以對于新手，如果能利用好機器人的輔助，可以縮短醫(yī)生培訓、學習曲線，讓醫(yī)生盡快掌握手術流程及操作。據(jù)業(yè)內人士透露，一名專注膝關節(jié)手術的醫(yī)生需要具備12至15年臨床經驗，才能操作一臺手術。機器人介入后，一個只有5至7年臨床經驗的醫(yī)生就能主導一臺癌細胞手術。

       在術中測量方面，機器人的智能多模態(tài)測量系統(tǒng)能起到很好評估作用。以膝關節(jié)置換手術為例，柳葉刀機器人總經理黃志俊表示，柳葉刀手術機器人配置了一個評估韌帶張力的定量測量系統(tǒng)，幫助醫(yī)生在膝關節(jié)置換手術中更直觀、精準及全面的對軟組織動態(tài)平衡做出評估。但如果缺乏測量系統(tǒng)，可能導致醫(yī)生對病人左右兩側膝關節(jié)的張力平衡評估出現(xiàn)較大誤差，進一步影響患者術后康復和行走步態(tài)，造成步行疼痛感。

       醫(yī)工結合難，需要復合型人才

       在優(yōu)勢之外，我們也要看到機器人急需解決的痛點。特別是在醫(yī)工結合方面，這個環(huán)節(jié)徹底解決了才能更貼近醫(yī)生臨床需求。核心還是在團隊背景和醫(yī)工理念融合方面。

       以脊柱機器人為例，國內的天智航“天璣”系列機器人，在手術中主要負責置釘環(huán)節(jié)。多位業(yè)內人士向36氪透露道，天智航的“天璣”參與率大概在30%，所以其開機次數(shù)不高，進而影響到耗材收入。有骨科醫(yī)生進一步表示，“與美敦力等國外骨科手術機器人相比，天智航機器人在使用感方面還有待提升”。

       一臺手術機器人的核心構成包括機械臂與AI系統(tǒng)等，這是工科層面；除了工科，還有門檻高的醫(yī)學層面。所以如何流暢融合工科和醫(yī)學，使得團隊具備臨床醫(yī)學、硬件工程師、軟件算法工程師等復合型背景，就成為重要課題。

       因此，團隊背景多元化就成為投資人重點考量標準。東方富海一位投資人告訴36氪，在項目調研期間，投資人會特別關注團隊是否具備醫(yī)學背景及相關研究成果的人才，尤其是否有多年實操經驗的醫(yī)生人才。

       這也是為什么愛博醫(yī)療要和華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院進行深入合作。該院醫(yī)生郭飛告訴36氪，作為神經介入醫(yī)生，他常以技術顧問角色向愛博醫(yī)療的產品經理、工程師們傳達醫(yī)生手術需求、以及試用樣機產品并給予反饋建議。通過反反復復磨合，才能讓血管介入機器人滿足醫(yī)生需求，保證流暢度和精準度。

       黃志俊補充認為，在機器人產品設計過程中，廠商不僅要做到軟件算法與硬件之間的配合精準，還要在臨床應用中實現(xiàn)持續(xù)、穩(wěn)定、高可靠性輸出。

       “比如在評判髖關節(jié)手術機器人的精準度時，需要著重看關節(jié)假體的前傾角與外展角是否精準地安放在安全區(qū)域內。目前，醫(yī)生在不使用機器人輔助的情況下，精準度大約為50%-70%。而根據(jù)我們的臨床數(shù)據(jù)結果，使用機器人輔助后精準度能到95%以上。”黃志俊補充道，這說明機器人在最初設計環(huán)節(jié)對臨床實際情況進行充分的考量，才能促進手術機器人對不同的臨床患者均發(fā)揮最大作用。

       若醫(yī)工融合難題進一步突破，手術機器人的實用性、安全性及精準性等指標得到加強，隨著耗材集采價格的進一步降低，數(shù)家手術機器人廠商對36氪表示，未來手術機器人將有望成為大部分科室的勞動工具。唯邁醫(yī)療CEO楊賀說道，“從大趨勢來看，手術機器人將會變成一個標準化的勞動工具” 。

       商業(yè)價值決定因素——產品力、 渠道

       在盈利模式上，手術機器人依靠“設備+耗材+服務”，其中耗材占大部分。“達芬奇”手術機器人最典型，早期靠機器人占據(jù)科室，后續(xù)靠耗材支撐70%營收。

       國內的天智航脊柱機器人產品“天璣”，雖然目前裝臺量超過100臺，主要用于全國范圍內的三甲醫(yī)院，但是使用頻率并不高。“只有當手術難度較高、復雜度高的時候，醫(yī)生才考慮使用機器人來輔助”，一位醫(yī)護人員表示。

       尤源認為，“現(xiàn)有的骨科手術機器人的商業(yè)模式是否跑通并形成穩(wěn)定盈利，還需要時間驗證。骨科機器人的價值主要由產品實力決定，關鍵在于是否能真正解決臨床痛點問題。比如減少患者術中出血量，縮短康復時間、減少術后炎癥等，這些都考量產品的核心能力”。因此，產品力決定商業(yè)價值。

       黃志俊補充表示， 在臨床效果上表現(xiàn)出色，并能滿足醫(yī)生在手術中真實需求的產品才能突圍而出。未來核心競爭力和商業(yè)化落地進度主要靠產品臨床效果說話，要能切實解決醫(yī)生在手術過程中的操作痛點。

       除此之外，還有一個決定商業(yè)價值的關鍵性因素不可忽略——渠道。

       并購就是一種很好渠道。以天智航對標的國外巨頭美敦力為例，旗下脊柱外科智能導航機器人MAZOR X于2021年8月在國內上市，前后就經歷過很多次并購。





       事實上，美敦力曾公開傳達過對國內市場的看好。美敦力全球高級副總裁、大中華區(qū)總裁顧宇韶就曾表示，手術機器人是中國企業(yè)有望實現(xiàn)彎道超車的一個細分賽道。“也許第一代產品還有差距，但第二代、第三代就有可能看到領先的國產手術機器人平臺出現(xiàn)，時間預計5-10年。”

       作為投資人，東方富海投資人吳迪對36氪坦言，首先從技術角度看，初創(chuàng)公司需要能達到市場應用級別水平；其次，渠道和價格優(yōu)勢也非常重要。微創(chuàng)醫(yī)療機器人成為國內巨頭，與其產品業(yè)務覆蓋廣、進入市場早、具備先發(fā)優(yōu)勢（話語權）有緊密聯(lián)系。

       “在技術上，國內初創(chuàng)企業(yè)不一定要完全超越國外巨頭。但有一點必須要保證，那就是手術機器人的精準度和安全性，并滿足醫(yī)生需求和使用習慣。并且在渠道方面要具備自身開拓能力和優(yōu)勢，比如醫(yī)院資源等。”

       在渠道薄弱情況下，初創(chuàng)企業(yè)若要實現(xiàn)商業(yè)化落地，初創(chuàng)企業(yè)可考慮的商業(yè)化模式有兩種：第一種是與巨頭合作，包括技術合作、資本并購；第二種是可考慮先主攻日本、歐洲等國外市場，在國外取得相關銷售資格后，再回到國內開拓市場。就較容易被國內醫(yī)院和醫(yī)生認可接受。不過，這種路線對公司本身技術能力、產品指標等方面要求非常高。

       值得關注的是，產品研發(fā)實力與商業(yè)化落地，這兩者緊密聯(lián)系，互相依賴。

       一位國內知名手術機器人廠商研發(fā)總監(jiān)對36氪直言道，“除了產品研發(fā)以外，公司能產生多大的價值，主要看其產品落地銷售情況。因為只有在商業(yè)模式成功、得到醫(yī)生和患者手術數(shù)據(jù)反饋后，才能幫助產品進行下一步更好的迭代，這兩者形成一個閉環(huán)”。

       一年估值漲3倍 血管介入或成“黑馬”

       在手術機器人的三大細分賽道，骨科和腔鏡都已經誕生巨頭，分別是骨科的史賽克MAKO、美敦力Mazor X、天智航“天璣”；腹腔鏡的“達芬奇”（直覺外科公司）、微創(chuàng)醫(yī)療機器人。唯獨血管介入沒有出現(xiàn)巨頭。

       正因為格局未定，所以才有可能在起步晚、滲透率低的情況下跑出新巨頭。具體從需求看，2020年國內PCI（冠狀動脈介入手術）手術臺數(shù)為140萬臺左右，年增速保持10%-15%，空間大；除此之外，醫(yī)學影像產業(yè)與導管等耗材材料的進步帶來了臨界點。

       早在2000年，心臟介入手術就在國內開始推行，三甲醫(yī)院也才能開展心臟支架搭建這一類手術。但腦血管的神經介入手術在2015年后才逐步發(fā)展。醫(yī)療影像學也就是在此期間，從早期的CT發(fā)展到DSA（數(shù)字減影技術）誕生。

       “以前我們的老師常用叩診錘敲等間接診斷方式來判斷病人患病類型，比如是腦出血還是腦梗塞。但這種傳統(tǒng)方式的誤診率很大。”郭飛回憶道。在CT、DSA技術誕生后，可直接通過造影設備來判斷病因，進而給出治療方案。

       有了DSA設備后，醫(yī)生先將造影劑注射入病人體內，然后用機器拍照血管畫面，同時數(shù)字剪影機把造影劑的密度記憶下來。密度不一樣的部分就全部減掉，只剩下一個醫(yī)生需要觀察的血管影像。

       在血管介入機器人所需要的導管、導絲材料端，更是驚人進步。比如其中的微導絲直徑小于等于0.021英寸，能安全進入人體血管，并可彎曲地移動至手術需要操作位置，避免滑破血管等風險。所以當新材料、醫(yī)療影像學以及循證醫(yī)學三者都取得迅猛進步時，一輪醫(yī)療創(chuàng)新浪潮蓄勢待發(fā)。傳統(tǒng)的手術術式也將因手術機器人的應用而被顛覆。



       資本也是看到這些變量，所以瘋狂砸錢。

       不可忽略的是，血管介入手術門檻較高，因為設備操作復雜，大多是腔內與血管內手術。這些手術所要求的精度高，難度大，培養(yǎng)新人則主要靠師傅傳授徒弟方式，時間成本高，需要幾年甚至十年時間。

       其次，手術中會受到輻射，長期的輻射肯定對身體造成不同程度的傷害。郭飛醫(yī)生向36氪舉了一個例說明其危害，在從業(yè)多年后，發(fā)現(xiàn)很多長期從事介入的醫(yī)生有脫發(fā)情況，他自己的白發(fā)大多集中在左半邊腦袋，很少見到在右邊腦袋的。這很可能就是因為傳統(tǒng)手術時，設備與病人頭部一般放置在醫(yī)生左邊，直接對左半邊身體產生較大輻射。

       為了防止輻射，術中醫(yī)生需穿上重達10余公斤的鉛衣。如果是夏天，還沒開始手術就全身濕透。加上疫情后還要加穿防護服，一場幾十分鐘的手術下來，整個人都會虛脫。所以為了從根本上消除長期輻射和鉛衣負重對醫(yī)生傷害，就需要機器人輔助。

       目前專注血管介入機器人研發(fā)的廠商主要有唯邁醫(yī)療、奧朋醫(yī)療、愛博醫(yī)療等。

       剛完成超3億融資的唯邁醫(yī)療自主開發(fā)了介入手術機器人——ETcath，其曾于2021年在首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院完成國產介入機器人首例PCI （冠狀動脈介入手術）。手術過程中，由醫(yī)生在監(jiān)控室操作端操縱手柄，ETcath血管介入機器人在手術室對患者進行手術。機器人通過精準操縱導絲的前進和后退，同時對導絲旋轉的角度更精確操控，以此來提高手術安全性與效率。

       負責該例手術的周玉杰教授表示，“采用ETcath輔助手術，能最大程度避免X射線輻射傷害，整個手術過程中導絲操控、球囊傳遞、支架送入以及IVUS導管推送均由ETcath血管介入機器人完成”。

       對于未來新趨勢，唯邁醫(yī)療CEO楊賀認為有兩方面，第一是擴展機器人的臨床適用范圍，比如從心血管、腦血管再擴展到大血管；第二就是智能化的提升。

       所以血管介入機器人企業(yè)的估值，也跟隨技術突破水漲船高。2020年，愛博醫(yī)療的第一代血管介入機器人原理樣機完成研發(fā)，當時其估值僅約2億元。一年后完成工程樣機2.0版本，估值就翻3倍至7億元。

       對此現(xiàn)象，吳迪認為，由于血管介入機器人本身研發(fā)門檻高，要求臨床試驗標準極高、技術迭代空間大。因此，公司估值不能單一地以發(fā)展速度或營收來衡量。如果愛博醫(yī)療順利獲得三類醫(yī)療器械注冊證，將具備十倍以上的潛在增值空間 ，以2億估值為準到20億的空間。

       不過，有投資人認為，距離真正普及投入到臨床應用，血管介入機器人還需要大約5年。

       而楊賀的觀點是，2022年將會是血管介入機器人的元年，前面市場教育需要1-2年，后面3-5年將會步入加速發(fā)展期，成為醫(yī)生標準化的使用工具。由于三甲醫(yī)院具有一定的示范效應，當大部分三甲醫(yī)院開始應用后，其他級別的醫(yī)院很快也會跟上節(jié)奏。

       縱觀醫(yī)療機器人，全行業(yè)介入機器人除了具備醫(yī)療機器人獨有的精準自動化等優(yōu)勢，還有一個其他醫(yī)療機器人不具有的優(yōu)勢就是對醫(yī)師個人健康的保護，所以介入機器人市場將會是雙重動力。另外，該領域目前全球還處于萌芽期，楊賀表示，“以唯邁醫(yī)療等血管介入機器人企業(yè)代表國產力量參與到這個過程中，既是巨大的市場商機也是極大的國產突破。意味著國產高端醫(yī)療設備公司由追趕替代逐步進化為引領突破”。

       隨著集采的開展，只依賴耗材的廠商利潤空間受到明顯擠壓。所以在這一趨勢下，更多集研發(fā)、生產及銷售耗材的廠商開始研發(fā)手術設備。

       “事實上，在介入手術領域里，不僅奧朋醫(yī)療、唯邁醫(yī)療等在做手術機器人，大公司如微創(chuàng)醫(yī)療機器人等也在專注研發(fā)，并計劃把機器人與耗材結合在一起進行銷售，以提高耗材的利潤保障。再者，耗材廠商本身就積累了一定的銷售資源，具備渠道優(yōu)勢”，上述研發(fā)總監(jiān)對36氪說道。

       綜上，相信未來血管介入機器人領域一定會誕生像達芬奇機器人、史賽克MAKO一樣的巨頭。